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Artère coronaireArtère coronaire  Les artères coronaires sont les premières dérivations de la circulation générale.
Les artères coronaires, dont le nom vient de leur disposition en couronne autour du cœur, sont des artères recouvrant la surface du cœur, permettant de vasculariser (irriguer), et par conséquent de nourrir, le muscle cardiaque (myocarde). On distingue l'artère coronaire gauche et l'artère coronaire droite, toutes deux prenant naissance de l'aorte. AnatomieElles naissent de la face antérieure du début de l'aorte thoracique ascendante au niveau du sinus de Valsalva et restent à la surface du cœur où elles cheminent dans les sillons cardiaques. Leur calibre est petit (2 à 4 mm dans les premiers centimètres, suivant l'artère), légèrement inférieure chez la femme, même en tenant compte de la corpulence[1]. Les deux artères peuvent être partiellement obstruées par les valvules aortiques antérieures lors de la systole. C'est pourquoi le débit coronaire se fait essentiellement en diastole. Ce sont des artères terminales, c'est-à-dire que chaque portion du myocarde est irriguée par une seule branche de ces artères. La vascularisation coronaire représente 5 à 10 % du débit cardiaque. Artère coronaire gauche Elle débute par un tronc commun naissant du sinus aortique antéro-gauche, juste au-dessus de la valvule aortique semi-lunaire gauche. Elle passe en arrière du tronc artériel pulmonaire gauche et sous l'auricule gauche qui se divise rapidement en :
Artère coronaire droiteElle dessine un « C » dans le sillon auriculo-ventriculaire antérieur. On distingue globalement un premier segment horizontal, un deuxième segment vertical et un troisième segment horizontal. Elle se divise à la partie inférieure du cœur en artère interventriculaire postérieure (ou IVP) et en artère rétroventriculaire. La séparation en ces deux dernières s'appelle communément « la croix du cœur ». L'artère coronaire droite irrigue le ventricule droit et la partie inférieure du ventricule gauche. Elle donne également plusieurs branches collatérales :
Cette artère permet d'amener le sang vers :
Circulation terminaleLe réseau coronarien est dit classiquement « terminal », c'est-à-dire sans anastomose (liaison artérielle) entre les trois vaisseaux. Il existe cependant une grande variabilité suivant les individus et l'ancienneté d'une maladie coronarienne (développement d'une collatéralité pouvant être importante dans ces cas) et la moitié des occlusions chroniques d'une artère ne semble pas avoir de manifestation sur le muscle cardiaque[2] même si cette proportion est probablement surestimée[3]. Il en existe plusieurs types :
Ces réseaux ne suffisent pas, le plus souvent, à irriguer le cœur en cas d'obstruction des artères coronaires principales. DistributionSuivant l'importance respective de l'artère coronaire droite ou gauche, on parle de réseau droit dominant ou de réseau gauche dominant. Plus de 70 % de la population a un réseau droit dominant. Variations anatomiquesL'incidence de ces variations est de l'ordre de 1 %, 9 cas sur 10 concernant des anomalies de naissance et 1 cas sur 10 des fistules coronariennes[4]. Une autre série montre une incidence dépassant 5 %[5]. Les anomalies les plus fréquentes sont la naissance séparée de l'IVA et du tronc circonflexe (absence de tronc commun, sans conséquence), puis viennent les naissances de la coronaire droite ou de la circonflexe à partir des sinus coronaires[4], provoquant une ischémie myocardique. La naissance du tronc commun coronaire de l'artère pulmonaire est une anomalie grave, possiblement létale[6]. La naissance de l'artère coronaire gauche au niveau du sinus de Valvava antérieur-droit implique un passage de l'artère entre l'aorte et l'origine de l'artère pulmonaire où elle peut être comprimée et occasionnée des morts subites chez le sujet jeune[7]. Les coronaires restent à la surface externe du cœur. Dans certains cas peut exister un trajet intramusculaire. On parle dans ce cas de trajet intramyocardique ou de pont musculaire ou de pont myocardique. La contraction du muscle cardiaque peut alors écraser l'artère et cette anomalie peut se manifester par des douleurs thoraciques de type angineuse. Cette variété anatomique semble être assez fréquente puisqu'elle a été retrouvée dans près de 30 % des scanners de coronaires, intéressant essentiellement l'IVA[8]. EmbryologieLe développement des artères coronaires se fait à partir du muscle cardiaque, fusionnant dans un second temps au niveau de la racine de l'aorte sous forme de deux artères[9]. La prolifération coronaire nécessite l'action du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire de type C (VEGF-C). L'orientation des vaisseaux vers l'aorte serait secondaire à la présence de cardiomyocytes dans la racine de l'aorte[10] (elles sont absentes au niveau de l'artère pulmonaire). ExplorationVisualisation directe L'examen permettant de visualiser au mieux les coronaires est la coronarographie. C'est l'examen de référence pour étudier les différentes pathologies associées, notamment l'infarctus du myocarde et la pathologie d'angor. Le scanner coronaire multi-barrette est une technique non invasive en plein développement, permettant de reconstituer en trois dimensions les gros troncs coronaires. Par des traitements de l'image, l'artère peut être dépliée sur un même plan ce qui permet d'en faciliter grandement l'analyse. De même cet examen permet de faire une mesure semi-quantitative de la quantité de calcium dans l'artère, permettant d'apprécier les calcifications. L'imagerie par résonance magnétique nucléaire ne permet pas de visualiser correctement les artères coronaires. L'échocardiographie n'est, de même, pas une bonne technique pour l'exploration précise de ces structures anatomiques, même si elles peuvent parfois être visualisées dans ses premiers centimètres (essentiellement en échographie trans-œsophagienne). Par voie endovasculaire, les artères coronaires peuvent être étudiées par :
Ces deux examens peuvent aider dans la décision d'angioplastie en cas de sténose jugée limite[11]. Étude indirecteCertains examens ne permettent pas de visualiser les coronaires mais de détecter la conséquence d'un rétrécissement sur ces dernières. Les deux examens les plus couramment utilisés dans ce but sont :
La tomographie par émission de positrons, depuis l'autorisation de mise sur le marché du Rubidium 82, autorise une détection nettement plus fine des parois du myocarde. Ce produit étant un analogue du potassium, la TEP donne une détection supérieure à la scintigraphie myocardique. De plus, cet appareil étant couplé à un scanner, cela permet d'accentuer d'autant plus la qualité des images (fusion TEP-TDM et correction d'atténuation) et surtout laisse entrevoir le couplage des deux techniques et d'offrir ainsi un examen scano-angiographique des coronaires ou scanner coronaire tout cela en un seul et même examen pour le patient. PathologieLes artères coronaires étant terminales, une obstruction a en principe une répercussion sur le fonctionnement de l'organe :
Notes et références
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