Dialogue ouvert (Åpne samtaler en suédois, Avoimen dialogin hoitomalli en finnois et Open Dialogue en anglais) est une approche psychothérapeutique en santé mentale qui trouve son origine dans l'hôpital de Keropoudas, dans la région de Laponie de l'Ouest en Finlande, dans laquelle elle est transmise au sein des équipes hospitalières depuis 1984. Dialogue Ouvert est également une approche philosophique et organisationnelle qui est devenu le modèle des services psychiatriques de la région.

Elle s'inspire des principes dialogiques de Mikhaïl Bakhtine et de la vision en réseau des comportements humains originaire de Gregory Bateson et de l'École de Palo Alto, afin d'élaborer une prise en charge de la crise psychotique.

Cette approche repose sur une philosophie du travail en équipe, un partage démocratique des compétences parmi l'ensemble des professionnels soignants, incluant psychiatres, psychologues, infirmiers et travailleurs sociaux^[1], un modèle de la gestion de la crise centré sur le patient^[2] et ne recourant pas systématiquement à l'hospitalisation ni aux médicaments antipsychotiques^[3], une attention portée aux émotions^[4] vécues par la personne en crise plutôt qu'à ses symptômes, ainsi qu'une démarche consistant à intégrer le patient dans une communauté^[5] (voir psychiatrie communautaire).

Le modèle de soins en dialogue ouvert figure dans les nouvelles recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), qui ont pour objectif de favoriser l'orientation vers la rétablissement et le respect des droits humains dans les services de santé mentale^[6].

Les principes centraux sont ceux de polyphonie des voix et de tolérance à l'incertitude. Les théories fondatrices sont celle de Colwyn Trevarthen, pour qui le jeune enfant est immergé dès sa naissance dans une relation dialogique avec son environnement humain^[4], et celle de Mikhaïl Bakhtine, pour qui le contenu d'un dialogue n'émerge d'aucune des deux parties impliquées, mais de l'espace interpersonnel entre celles-ci^[4].

La thérapie a été conçue comme un héritage de la thérapie systémique issue de Gregory Bateson, en intégrant l'approche de la thérapie familiale issue d'une équipe milanaise : ces deux approches se basent sur la théorie d'une réponse adaptative, dans le discours et le comportement psychotique, au phénomène de la double contrainte^[1].

Selon Bakhtine (1975), « pour le mot (et par conséquent pour un être humain) il n'y a rien de plus terrible que l'absence de réponse » Le respect du principe dialogique implique que tout énoncé appelle une réponse pour avoir un sens, par conséquent les membres de l'équipe s'efforcent de répondre à ce qui est dit. Répondre ne signifie pas donner une explication ou une interprétation, mais plutôt, en démontrant dans sa réponse qu'on a remarqué ce qui a été dit et, lorsque c'était possible, on a ouvert un nouveau point de vue sur ce qui a été dit^[7].

L'échange verbal entre un patient et un médecin au sujet d'une crise cardiaque est un exemple de discours monologique interpersonnel.  Le médecin est guidé dans ses questions au patient par un ensemble de symptômes et des instructions pour confirmer le diagnostic. Les réponses du patient au médecin sont sous le contrôle de ce discours monologique. Dans les situations de traumatisme (voir décompensation), le discours tend vers le monologue entre les membres d'un réseau affecté par une telle situation extrême. La conversation persiste principalement dans le domaine monologique, qui dans de telles situations est mal adapté parce qu' aucune nouvelle idée ne peut émerger. Pour sortir de cette situation, les membres du réseau doivent passer au dialogue, mais le dialogue par nature est imprévisible et donc particulièrement menaçant pour les personnes qui sont aux prises avec une situation de trauma^[7].

Un travail de 2003 a défini les caractéristiques de Dialogue ouvert ainsi :

• Fournir une aide immédiate avec la mise en place d'un premier entretien, à laquelle la personne en crise psychotique participe, dans les 24 premières heures^[8]
• Adopter une perspective de réseau social, avec l'adhésion de membres-clé de l'entourage de la personne en question, famille, amis, voisins, employeurs ou assistants bénévoles conviés aux premiers entretiens^[8]
• Faire preuve de flexibilité et de mobilité, étant donné qu'aucun programme de soin fixe n'est prévu alors que la personne demeure en état de crise. Les réunions, de manière typique, se déroulent chez la personne en question et chaque jour durant le temps de la crise^[8]
• Faire preuve de responsabilité, étant donné que l'équipe soignante contactée est responsable de l'organisation du premier entretien ainsi que par la suite de l'ensemble des procédures de soin ainsi que de l'hospitalisation si besoin est^[8]
• Respecter la continuité psychologique, étant donné que l'équipe responsable de la prise en charge initiale est responsable du traitement aussi longtemps que dure ce dernier. Une approche intégrative est adoptée, avec si besoin des thérapies individuelles ou une réhabilitation. Les membres du réseau social de la personne continuent à participer aux entretiens, et les décisions au sujet du traitement sont prises avec la famille dans des entretiens familiaux^[8]
• Tolérer l'incertitude, c'est-à-dire éviter des conclusions ou des prises de décisions prématurées quant au traitement. La prise de neuroleptiques est décidée plusieurs sessions avant mise en pratique^[8]
• Promouvoir le dialogue, en invitant les membres du réseau social de la personne à trouver de nouveaux modes de compréhension et de communication entre les participants^[8]

Dans l'approche Dialogue ouvert, lorsqu'une personne ou une famille en détresse demande de l'aide au système de santé mentale, une équipe médicale est mobilisée pour rencontrer la famille et les membres concernés du réseau de la famille le plus rapidement possible dans les 24 heures, habituellement dans un endroit familier choisi par la famille. L'équipe demeure affectée tout au long du processus de traitement, qu'il dure des mois ou des années^[7].

Aucune conversation ou décision concernant le cas n'est menée en dehors de la présence du réseau. L'évaluation du problème actuel, la planification du traitement et les décisions sont toutes prises dans le cadre d'entretiens ouverts qui incluent le patient, ses relations sociales et toutes les personnes compétentes. Des services spécifiques (par exemple, psychothérapie individuelle, réadaptation professionnelle, psychopharmacologie, etc.) peuvent être intégrés au traitement au fil du temps, mais le cœur du processus de traitement est la conversation continue dans les entretiens de traitement entre les membres de l'équipe et du réseau^[7].

Les entretiens sont organisés avec le moins de planification possible. Lorsque tout le monde se trouve assis ensemble dans la même pièce, au début, les assistants professionnels partagent l'information qu'ils peuvent avoir sur le problème. L'organisateur pose ensuite une question ouverte en demandant qui aimerait parler et ce qui serait le mieux pour en parler. La forme des questions n'est pas prévue à l'avance ; par une écoute attentive de chaque intervenant, l'organisateur formule chaque question à la suite de la réponse précédente (par exemple en répétant mot pour mot la réponse avant de poser la question ou en incorporant dans le libellé de la question suivante le type de langage de la réponse précédente). Il est d'une importance capitale que le processus se poursuive lentement afin de prendre en compte le rythme et le style du discours de chaque participant et d'assurer que chaque personne dispose d'un espace dans lequel celui-ci est invité et soutenu afin d'avoir son mot à dire. Le plus grand nombre possible de voix est incorporé dans la discussion des thèmes au fur et à mesure de leur émergence. Les professionnels peuvent proposer une conversation réflexive avec l'équipe quand ils le jugent adéquat, au cours de laquelle les membres du réseau sont invités à commenter ce qu'ils ont entendu. Lorsque l'organisateur propose de conclure les participants sont encouragés à dire s'il y a quelque chose qu'ils veulent ajouter. Chaque entretien se termine par un résumé de ce qui a été discuté et des décisions qui ont été ou devraient être prises par le ou les organisateurs^[7].

Dans leur détresse aiguë, les membres du réseau semblent souvent bloqués dans des façons rigides et restreintes de comprendre et de communiquer les problèmes qui les concernent. Lors des entretiens de traitement, les membres de l'équipe sollicitent la contribution de chaque membre du réseau, en particulier celle du patient psychotique. On écoute attentivement les propos de chacun et on y répond avec respect, d'une manière transparente et authentique. Les membres de l'équipe soutiennent l'expression des émotions^[7].

Les conversations de membres de l'équipe entre eux en présence de membres du réseau servent à élargir les perspectives des membres du réseau pour donner sens à leurs expériences^[7].

En Finlande, le dialogue ouvert ne s'est pas constitué en une méthode thérapeutique distincte. Cela s'explique en partie par les points de vue des personnes impliquées dans le développement du modèle, qui considèrent que la rencontre dialogique est une composante fondamentale de l'existence humaine. De ce fait, elle ne peut être transformée en une méthode ou pratique de soin standardisée ou brevetée. Il a été plutôt proposé que l'interaction entre le système de services et la personne en détresse repose essentiellement sur une communication dialogique, perçue dans ce modèle comme ayant en elle-même une valeur thérapeutique^[9]. Actuellement, en Finlande, les pratiques de soin dialogiques et soins axées sur les relations sont partiellement intégrées aux formations universitaires en thérapie de couple et de famille, permettant d'obtenir le titre professionnel de psychothérapeute^[10]. Dans le cadre de la mise en œuvre initiale du modèle, plus de 80 % du personnel soignant des services de santé mentale de la région de Länsi-Pohja ont suivi une formation en psychothérapie familiale ou individuelle, leur conférant le droit d’utiliser le titre professionnel de psychothérapeute. Cette formation, réalisée en parallèle de leurs fonctions habituelles, avait pour objectif d’uniformiser les pratiques selon des principes psychothérapeutiques partagés^[11]. La mise en œuvre du modèle de soin initial dans la région de Länsi-Pohja s'est appuyée sur des projets régionaux de développement et de recherche visant à allouer et organiser les ressources de manière optimale pour garantir le succès des soins^[12]. Il a été suggéré que les résultats de traitement prometteurs obtenus avec le modèle reflètent en partie ce travail de développement et de recherche, plutôt que l'efficacité d'une méthode ou d'une pratique précisément définie^[13].

Contrairement à Länsi-Pohja, le modèle de soins en dialogue ouvert a commencé à être enseigné en dehors de la Finlande en tant que programme de formation indépendant^[14], et par exemple, aux États-Unis, plusieurs organisations de formation privées ont commencé à se développer autour de ce modèle de soins^[15],[16]. Il reste cependant incertain quel rôle la formation, l'organisation des services ou un changement plus large de mentalité ont joué dans la mise en œuvre et l'efficacité de la pratique de soin. Des études ethnographiques visant à clarifier cette question ont été lancées ces dernières années dans plusieurs pays^[17].

Une étude de 2006 publiée par Jaakko Seikkula et al., consistant en un suivi pour une durée de cinq ans de personnes atteintes d'un premier épisode de psychose non-affective en Laponie de l'Ouest, a permis de réaliser une comparaison entre un groupe de 33 personnes, avant le traitement par l'approche Dialogue ouvert, et un autre de 42 personnes, pendant le traitement par la même approche. La réduction de la période psychotique sans traitement, ainsi que des jours d'hospitalisation et des réunions familiales a été observée dans le second groupe^[18].

Résultats pour une série d'études :

• L'étude de suivi sur cinq ans de 2006 montre que 83 % des patients ont retrouvé un travail ou repris leurs études, ou étaient en recherche de travail, ne percevant ainsi aucune aide au handicap du gouvernement. Selon la même étude, 77 % n'avaient plus de symptômes psychotiques résiduels^[19]

• Les patients avec l'approche Dialogue ouvert sont hospitalisés moins fréquemment, et trois pour cent d'entre eux avaient besoin de neuroleptiques, en contraste avec les 100 % du groupe contrôle^[19]
• Après le suivi de deux ans, 82 pour cent n'avaient plus, ou seulement de légers et non visibles, signes de psychose, comparés à 50 % dans le groupe contrôle^[19]
• Les patients en Laponie de l'Ouest ont un meilleur statut professionnel, avec 23 % d'entre eux vivant avec une allocation de handicap en comparaison à 57 % dans le groupe contrôle^[19]
• Les rechutes arrivent dans 24 % des cas avec Dialogue ouvert comparé aux 71 % dans le groupe contrôle, selon l'étude de 2003^[19]

Ces bons résultats sont peut-être expliqués par la réduction de la durée de psychose non traitée (DPNT) en Laponie de l'Ouest, où le système a mis l'accent sur l'attention immédiate aux troubles aigus avant que ceux-ci ne se changent en conditions chroniques^[19].

L'approche finlandaise ne repose pas sur une unique intervention mais plutôt sur un ensemble de principes et de pratiques. Celle-ci intègre d'autres approches ainsi qu'une prise en charge adaptée au besoin ce qui rend difficiles à isoler les éléments à l'origine de son succès dans la région en question^[8].

Cette conception du soin en santé mentale semble préférablement devoir être évaluée avec la politique publique adoptée en matière de participation des familles et des usagers dans l'optique d'un rétablissement en santé mentale^[8].

Bien que les traitements pilotes depuis les années 1980 aient montré une amélioration de la réintégration sociale et une réduction du besoin en médication, ^[20] Une revue systématique des publications académiques sur le sujet réalisée en 2018 a conclu que « d'autres recherches sont nécessaires en milieu réel pour comprendre comment et pourquoi [l'Open Dialogue] fonctionne », en soulignant que « la majorité des études étaient fortement biaisées et de faible qualité »^[21].

« Open Dialogue for Psychosis: Organising Mental Health Services to Prioritise Dialogue, Relationship and Meaning » (« Dialogue Ouvert pour la Psychose : Organiser les Services de Santé Mentale pour Prioriser le Dialogue, la Relation et le Sens »)^[22], édité par Putman et Martindale a été publié en 2021. Il inclut des chapitres sur des projets de recherche randomisés et contrôlés à long terme actuellement menés au Royaume-Uni, en Italie et au Danemark, visant à établir une base de données probantes pour le dialogue ouvert dans ces services de santé nationaux, financés par des subventions du NIH au Royaume-Uni et du ministère de la Santé en Italie. Au Royaume-Uni, cinq établissements du NHS participent à un programme de formation collectif pour le personnel des cliniques et les travailleurs pairs, avec la participation d'utilisateurs de services. En Italie, huit services de santé mentale régionaux sont impliqués dans cette étude.

Au Danemark, un essai a été mené dans cinq municipalités et, en 2019, Buus et al. ont publié une étude de registre rétrospective^[23], dans laquelle a été comparé la fréquence de recours aux services d'urgence et de médecine générale par les jeunes qui avaient été aidés par les services d'Open Dialogue par rapport à ceux pris en charge par les services de santé habituels au Danemark. Il a été constaté qu'au cours de la première année, les personnes appartenant à cohorte du dialogue ouvert avaient eu initialement plus de contacts avec les services de santé mais moins au cours des années suivantes, concluant que « l'Open Dialogue est associé de manière significative à une certaine réduction des risques d'utilisation des services de soins de santé. Ces résultats mitigés devraient être vérifiés dans le cadre d'une étude randomisée. »

L'approche Dialogue Ouvert, en particulier pour ses bons résultats dans la réduction des hospitalisations sans consentement et son caractère non institutionnel et non médicalisant, a été considéré comme en phase avec les discours récents en matière de droits de l'homme en santé mentale^[24], en particulier le Rapport du rapporteur spécial sur le droit qu'a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale possible par Dainius Pūras^[25]. Sa perspective fondamentale de réseau facilite une compréhension contextuelle et relationnelle du bien-être mental, tel qu'il est postulé par les approches contemporaines des droits de l'homme. Le Dialogue Ouvert ouvre l'espace à la parole de chacun, au respect mutuel et à l'égalité, à l'autonomie et à la reconnaissance et à la prise en compte des différences de pouvoir^[24].

Le modèle Dialogue Ouvert s'est répandu en Scandinavie ainsi que dans d'autres pays européens, comme la Pologne et l'Italie, ainsi qu'aux États-Unis^[3]. Le modèle développé à New York City, qui intègre des pairs-aidants, a inspiré le développement, au Royaume-Uni, du Dialogue ouvert soutenu par les pairs (Peer-supported open dialogue)^[3].

D'autres méthodes dialogiques sont en cours d'essai ailleurs (Ulland, Andersen, Larsen, & Seikkula, 2013)^[8].

En 2019, la revue officielle World Psychiatry de l'Association mondiale de psychiatrie a proposé que, face à l'étiologie inconnue des troubles mentaux graves, aux mauvais pronostics à long terme et aux défis liés au développement des traitements, la psychiatrie devrait s'éloigner des stratégies méchaniques de traitement et de recherche. Elle devrait s’orienter vers des approches basées sur des études réalisées dans des contextes réels, qui prennent davantage en compte la complexité des interactions entre les dimensions psychiques, sociales et physiques, ainsi que leur lien avec les événements de la vie quotidienne^[26]. D'après les auteurs, les approches fondées sur l'Open Dialogue peuvent être vues comme un exemple de pratique visant à développer le système de services de manière ascendante, en prenant en compte les besoins et les ressources locales. Actuellement, ces pratiques et leur efficacité sont au centre de recherches menées aux Pays-Bas^[26]. Le développement du modèle Dialogue ouvert et du système de services qui en découle^[27] a été reconnu comme étant en accord avec la proposition des Nations Unies^[28], selon laquelle le développement des soins en santé mentale devrait, en plus des indicateurs d'efficacité traditionnels, se fonder davantage sur le respect des droits humains, tels que la liberté d'expression, la prise en compte des expériences personnelles et le droit à l'autodétermination^[29]. Tant à Länsi-Pohja^[30],[31], district hospitalier de Laponie occidentale, qu'ailleurs^[31],[32], la pratique des soins adaptés aux besoins et de l'Open Dialogue a été associée à une satisfaction accrue des patients et à un sentiment de compréhension. Cependant, le processus mis en place par le Dialogue ouvert a parfois été perçus comme émotionnellement intense^[32]. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour examiner d'autres effets indésirables potentiels de cette pratique^[33].

Les preuves issues d'études contrôlées et randomisées concernant l’efficacité du modèle de soins en dialogue ouvert demeurent limitées. Afin d’assurer la reproductibilité du modèle et de ses résultats thérapeutiques, des critères plus détaillés ont été établis pour définir son contenu^[34]. Sur cette base, plusieurs études internationales évaluant l’efficacité du dialogue ouvert sont actuellement en cours^[35].

Au Royaume-Uni, le NHS mène l’essai ODDESSI (2017–2022), un projet randomisé et contrôlé visant à mesurer l’impact du modèle. Les premières publications évaluées par des pairs sont attendues dans le courant des années 2020^[36]. Les résultats préliminaires issus de la phase pilote se sont révélés encourageants, tant sur le plan des résultats cliniques que de la satisfaction des patients^[37].

En parallèle, l’Institut italien de recherche en sciences cognitives a lancé en 2019 le projet international HOPEnDialogue. Ce programme vise à rassembler, d’ici la fin de la décennie, des données sur les pratiques de soins dialogiques mises en œuvre à travers le monde et sur leur efficacité^[38]. Par ailleurs, le modèle intègre de plus en plus d’éléments de soutien par les pairs ainsi que des approches psychophysiques^[39].

En 2021, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a intégré le modèle de soins en dialogue ouvert dans ses nouvelles directives, qui visent à promouvoir l'orientation vers le rétablissement et à garantir le respect des droits humains dans les soins en santé mentale^[6]. Ces directives soulignent que, à l'avenir, la recherche et le développement de modèles tels que le dialogue ouvert devraient être placés au cœur des efforts mondiaux pour faire évoluer les soins en santé mentale.

L'adaptation de Dialogue ouvert dans d'autres systèmes de prise en charge comme ici les États-Unis induirait des coûts difficilement pris en charge par les assurances, mais néanmoins envisageables relativement aux économies de long terme^[40].

• En 2014, le réalisateur et ex-psychothérapeute^[41] Daniel Mackler crée un documentaire portant sur l'Open Dialogue tel qu'appliqué en Laponie occidentale, en Finlande. Le film est disponible sur la plateforme YouTube en version sous-titrée dans 22 langues, dont le français^[42].

• Thérapie systémique
• Psychiatrie communautaire
• International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis (ISPS)

• Ruth Y Pavlovic, Aleksandar Pavlovic, Stephen Donaldson, Open Dialogue for psychosis or severe mental illness, Cochrane Library, 4 octobre 2016, doi/10.1002/14651858.CD012384
• Jaakko Seikkula, Jukka Aaltonen, Birgittu Alakare, Kauko Haarakangas, Jyrki Keranen, Klaus Lehtinen, Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies, Psychotherapy Research, mars 2006, doi/abs/10.1080/10503300500268490
• Jukka Aaltonen, Jaakko Seikkula & Klaus Lehtinen (2011): The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: I. The incidence of non-affective psychosis and prodromal states, Psychosis, 3:3, 179-191, doi/abs/10.1080/17522439.2011.601750
• Tomi Bergström, Jaakko SeikkulaJ, Birgitta Alakare et al. (2018): The family-oriented Open Dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: nineteen–year outcomes, Psychiatry Research 270, DOI: 10.1016/j.psychres.2018.09.039

• Open Dialogue - Dialogue Ouvert, Neptune Forumpsy
• (en) Open Dialogue : A collection of resources on Open Dialogue and Open Dialogue practices, willhall.net
• (en) Mary Olson on Dialogic Practice and the Open Dialogue Method, dialogicpractice.net
• (en) Présentation de Jaako Seikkula et de ses manuscrits, taosinstitute.net
• Section "Ressources" du site en anglais "Developing Open Dialogue".
• Site officiel de l'Open Dialogue.
• Documentaire sur l'Open Dialogue en Laponie occidentale par Daniel Mackler, sous titré en français et la version originale.

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