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Hyperplasie congénitale des surrénalesHyperplasie congénitale des surrénales
L’hyperplasie congénitale des surrénales ou HCS (en anglais, congenital adrenal hyperplasia ou CAH) désigne un ensemble de conditions génétiques caractérisées par une particularité de fonctionnement des glandes surrénales, qui produisent alors certaines hormones (testostérone) dans des quantités supérieures à la moyenne et d'autres dans des quantités inférieures à la moyenne (cortisol, parfois aldostérone)[1]. La majorité des cas d'hyperplasie congénitale des surrénales ne cause pas de problèmes de santé graves[2]. Relativement fréquente, l'hyperplasie congénitale des surrénales au sens large touche en nombre les personnes de sexe chromosomique féminin et celles de sexe chromosomique masculin, mais celles-ci présentent beaucoup moins de symptômes. D'autre part, certaines personnes touchées qui ont un caryotype sexuel féminin (XX) peuvent être qualifiées d'intersexes du fait de leur HCS. La forme dite non classique de cette condition est plus fréquente que celle dite classique et relève clairement de l'intersexuation, avec des variations individuelles notables. Cette forme en particulier peut aussi manifester des implications pathologiques plus ou moins graves. La plupart des formes d'hyperplasie congénitales des surrénales se manifestent par une production d'androgènes au-dessus ou au-dessous de la norme. La production déficiente de cortisol par la surrénale entraîne une production d'ACTH au-dessus de la moyenne par l'hypophyse à cause d'un manque de feedback (rétrocontrôle) négatif, ce qui entraînera alors en réponse à cet excès d'ACTH, une sécrétion excessive d'androgènes par les surrénales. L'enzyme impliquée dans plus de 95 % des cas est la 21-hydroxylase responsable de la transformation de la progestérone en désoxycorticostérone. Il existe deux formes de déficit en 21 hydroxylase :
HistoriqueLa première description en a été faite par Luigi de Crecchio en 1865[3]. Il a été appelé par la suite « syndrome andro-génital ». Causes
Il existe d'autres formes plus rares : déficit en HSD3B2, en P450 oxidoreductase[6], en StAR[7], en CYP11A1[8]. Incidence et prévalenceForme classiqueL'incidence est 1 sur 15 000 naissances en Europe, mais varie beaucoup en fonction de la population et du type de déficit :
Le déficit en 21-hydroxylase, forme la plus courante, est diagnostiqué entre un cas sur 16000 et un cas 20000 naissances[9]. Forme non classique
DescriptionChez les individus à chromosomes XY (hommes), cette condition entraîne généralement peu de symptômes hormis une puberté précoce. Chez les personnes à chromosomes XX (femmes), cette condition conduit généralement à diverses formes d'intersexuation, la plus fréquente étant le développement d'un clitoris un peu plus grand que la moyenne (hypertrophie clitoridienne), parfois d'organes génitaux externes d'apparence masculine, mais infertiles vue l'absence d'organes génitaux internes masculins, et la pilosité étant souvent bien supérieure à ce qui est plus fréquent pour le sexe féminin.
DiagnosticCliniqueLa suspicion congénitale des surrénales apparaît en cas de :
Le tableau dépend du déficit en aldostérone, ce dernier provoquant la perte en sel s'il est important. Suivant le niveau de déficit, on distingue une « forme classique » avec un tableau plus ou moins complet, et une « forme non classique », sans signe de virilisation, lorsque la baisse de l'activité enzymatique n'atteint pas 50 %[4]. Le patient peut être totalement asymptomatique, à part une infertilité partielle, seuls les dosages hormonaux étant modifiés[10]. Il peut exister une hypertension artérielle. Biochimie
GénétiqueL'étude du caryotype doit confirmer la normalité de la formule chromosomique. Différents types d'hyperplasie congénitale des surrénales
TraitementLa prise en charge du déficit en 21-hydroxylase (la forme de loin la plus commune) a fait l'objet de la publication de recommandations par l'« Endocrine Society » datant de 2010[11]. Le traitement dépend des résultats biologiques et dosages pratiqués lors du bilan de la maladie. Traitement médicalLe plus souvent on compense le déficit en glucocorticoïde par de l'hydrocortisone pour éviter les chutes de pression sanguine et stabiliser le taux de sucre dans le sang. Pour éviter la perte de sel chez les personnes présentant un déficit en sel dû à un manque de production d'aldostérone, un traitement de fludrocortisone peut être préconisé, ainsi que, dans certains cas, une supplémentation orale en sel. Les doses de corticoïdes employés sont importante, car elles doivent non seulement compenser le déficit hormonal mais aussi contrôler l'excès de production d'androgènes, ce qui n'est pass le cas lors d'une maladie d'Addison[12]. Dans les cas où il y a une possibilité de choc sévère lié à une insuffisance surrénale, une chute du taux de cortisol, des injections d'hydrocortisol peuvent être administrées. Pour éviter l'apparition de caractéristiques sexuelles secondaires considérées comme indésirables par le corps médical (pilosité, croissance du clitoris) chez les personnes à chromosomes XX (femmes) et organes génitaux internes féminins, les médecins peuvent prescrire par exemple un dérivé de la progestérone avec action anti-androgène (Androcur par exemple). Les effets des traitements hormonaux anti-androgènes, et en particulier de l'Androcur, sont controversés. En effet, ce traitement peut provoquer des méningiomes et des problèmes de santé psychologique telles que la dépression[13],[14]. Ce traitement est parfois complété par l'administration d'œstrogène. Dans les formes avec perte en sel, un traitement d'urgence par injection de fludrocortisone est indiqué, ainsi qu'une prise de sel par voie orale[4]. L'hypertension artérielle quand elle est présente doit être traitée par des médicaments de type spironolactone (anti-aldostérone) ou des inhibiteurs calciques[4]. L'ablation chirurgicale des deux glandes surrénales n'est proposée que dans les formes sévères et réfractaires au traitement médical[4]. Le crinecerfont, antagoniste des récepteurs à la corticolibérine, permet de diminuer les doses de corticoïdes[15]. Traitement prénatalIl nécessite un diagnostic prénatal qui peut être fait par la recherche et l'analyse de l'ADN fœtal dans le plasma maternel[16]. Les mères des fœtus féminins atteints pourraient alors bénéficier d'un traitement par la dexaméthasone mais les effets à long terme restent incertains et potentiellement nocifs et cela n'est donc pas préconisé[4]. Intersexuation et droits humainsL'assignation arbitraire d'un sexe à la naissance par le personnel médical à des individus nés avec des organes génitaux considérés comme ambigus par le corps médical est aujourd'hui vivement contestée par les associations défendant les droits humains des personnes intersexes. L'attitude traditionnelle du corps médical consiste en l'assignation sexuelle rapide avec fréquemment une modification chirurgicale des organes sexuels à la naissance ou pendant l'enfance, suivies fréquemment de plusieurs autres opérations pendant l'enfance et jusqu'à l'adolescence et au début de l'âge adulte. Les associations et organisations internationales humanitaires condamnent ces pratiques, considérées comme des mutilations et des actes de torture par l'ONU[17] préconisent aujourd'hui la prise en charge plus tardive, permettant le respect du droit à l'intégrité corporelle de l'enfant et l'expression d'un choix plus clair par les parents et l'enfant lui-même[18]. Le manque d'informations données par le corps médical aux patients intersexes, entre autres celles et ceux ayant une hyperplasie congénitale des surrénales sur les risques des génitoplasties, qui peuvent fréquemment occasionner des problèmes de santé physique, psychologique et sexuelle, a été également souligné[19]. Mode de transmissionLa transmission génétique est de type autosomique récessif. Dépistage à la naissanceDepuis 1995, le dépistage de l’hyperplasie congénitale des surrénales est devenu systématique, par dosage radio immunologique de la 17 hydroxyprogestérone sur le même papier buvard que pour les autres dépistages. Fait à 3 jours de vie, cela permet d’en faire le diagnostic très tôt, avant le syndrome de perte de sel qui survient habituellement vers 2-3 semaines de vie. Le nombre important de formes infra-cliniques, justifie ce diagnostic systématique. Le dosage est corrélé avec l'âge gestationnel pour définir les taux normaux[20]. ÉvolutionÀ long terme peut survenir dans les cas sévères une insuffisance surrénalienne aiguë avec un risque vital[21]. Les patients peuvent présenter les complications classiques d'un traitement par corticoïdes au long cours. Il existe, par ailleurs, un risque de petite taille[22] avec une puberté plus précoce[4], d'obésité avec résistance à l'insuline et d'hypercholestérolémie[23]. Les problèmes de fertilité sont courants[4]. Notes et références
Articles connexesVoir aussiArticles connexesLiens externes
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